职工医疗保险报销额度

职工医保报销额度增加了

昨日，记者从沈阳市社会医疗保险管理局了解到，近日市人社局和财政局联合下发了《关于建立城镇职工补充医疗保险的通知》，决定建立城镇职工补充医疗保险制度，提高基本医疗保险统筹基金年最高支付限额范围内的医疗费用报销比例。全市300余万参保职工或因此受益。

“补充医保”与“基本医保”待遇期一致

补充医疗保险人群范围为：参加沈阳市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。

补充医疗保险待遇期与基本医疗保险待遇期一致。但参保职工欠缴基本医疗保险费或大额医疗费用补助保险费期间，不享受补充医疗保险待遇。

“补充医保”报销金额咋算?

补充医疗保险补偿范围为：城镇职工基本医疗保险年统筹基金最高支付限额(目前沈阳的限额为10万)内的住院、急诊留观转住院或急诊抢救死亡、转外就医、长期居外和探亲出差期间急诊住院等符合医疗保险规定的医疗费用中，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人自付部分(不含起付标准)超过600元以上(不含600元)的医疗费用。由职工补充医疗保险分段给予二次补偿。

超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。

自付金额(不含起付标准)补偿比例

600元(不含600元)~800元40%

800元(不含800元)~1000元50%

1000元(不含1000元)~3000元60%

3000元以上(不含3000元)70%

补充医疗保险补偿比例

“补充医保”咋报销?

职工补充医疗保险补偿方式按就医次数进行二次补偿。凡在本市定点医疗机构就医的参保人员，直接在定点医疗机构享受二次补偿待遇，其补偿的补充医疗保险费用先由定点医疗保险机构垫付，待定点医疗机构与市医保局结算后，由市医保局将补充医疗保险费用通报给商业保险公司，再由商业保险公司审核后拨付给各定点医疗机构。

职工补充医疗保险费从参保人员缴纳的职工大额医疗费用补助保险费中提取，提取标准为37.5%。职工补充医疗保险费由市医保局按季拨付给承办商业保险公司。

值得一提的是，转外就医、长期居外定点医院住院和外出期间急诊的，由市医保局受理报销业务，补充医疗保险补偿款由商业保险公司拨付给参保人员。

“补充医保”从2011年1月1日实施

从2012年1月1日起，参保人员在本市定点医疗机构发生的符合职工补充医疗保险支付的医疗费用，就可以直接在定点医疗机构享受补偿待遇了。但是今年符合补充医疗保险政策的城镇职工也不用“拍大腿”。为了惠民，该政策实际上是向前延伸了一年。补充医疗保险规定自2011年1月1日开始实施，按参保患者就医次数进行补偿。

2011年1月1日—2011年12月31日期间发生的符合职工补充医疗保险支付的医疗费用，2012年1-2月为信息采集、补偿计算阶段，2012年3月开始分期分批进行补偿，具体补偿方式如下：①养老保险市级统筹范围内的退休人员通过养老金发放账户补偿;②其他退休人员、单位在职职工由单位采集相关信息(如：身份证号、银行卡号等)后，通过提供的本人银行账户补偿;③灵活就业人员通过盛京银行医疗保险缴费账户补偿。

【举例说明】

老王是参加沈阳市城镇职工基本医疗保险的一名退休职工，普通住院治疗发生的总费用为60000元(甲类药品10000元;乙类药品20000元，先行自付比例为8%;体内置放材料30000元，限额支付15000元)，起付标准1200元，自付比例11%。(起付标准和自付比例各医院标准不同，例子中用的是沈阳最高标准的三级甲等医院的数据。自付比例在职员工与退休员工的标准也不同。)

此次住院统筹基金支付范围内的医疗费用共计43400元，包括以下几类：

1.甲类药品10000元;

2.乙类药品20000元中扣除个人先行自付8%部分〔20000元×(1-8%)〕;

3.体内置放材料限额支付15000元。

基本医疗保险统筹基金支付范围内(不包括起付标准)的个人自付比例部分金额=(统筹基金支付范围内的医疗费用-起付标准)×自付比例11%=(43400元-1200元)×11%=4642元。

参保人员此次基本医疗保险统筹基金支付范围内(不包括起付标准)的个人自付比例部分金额超过的600元以上，按照补偿比例分段进行核算。

补偿金额核算表

(单位：元)

分段补偿比例各段金额补偿金额

0—60006000

600(不含600)—80040080

800(不含800)—1000500100

1000(不含1000)—300060001200

3000以上(不含3000)70%16421149.40

合计46422529.40

因此，该参保人员此次住院，城镇职工补充医疗保险的补偿金额为2529.40元。老王要是在今年发生了这笔医疗费用，有了《城镇职工补充医疗保险》，就能比去年多报销2529.40元。